附件4

新冠病毒疫苗接种健康状况登记表

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

健康状况	有/无
受种者近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？	有/无
既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？	有/无
以往接种疫苗有无严重不良反应？	有/无
受种者有无癫痫、脑病或其他神经系统疾病？	有/无
受种者是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？	有/无
有无哮喘、肠套叠、肛周脓肿、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？	有/无
近3个月有无使用过可的松、强的松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？	有/无
近3个月有无接受过输血或血液制品或使用过免疫球蛋白？	有/无
有无其他异常情况或接种禁忌？	有/无
备注：在学校集中接种时，应提交由监护人签字的知情同意书及健康状况登记表。