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重慶市黔江區醫療保障局2025年度法治政府建設工作總結
重慶市黔江區醫療保障局
2025年度法治政府建設工作總結
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2025年，區醫療保障局在區委、區政府的堅強領導下，在市醫保局的傾力支持下，始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平法治思想、黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神，嚴格對標《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》部署要求，緊密圍繞《重慶市黔江區人民政府辦公室關于印發〈2025年全區法治政府建設工作要點〉的通知》（黔江府辦發〔2025〕28號）工作任務，立足醫療保障 “保基本、惠民生、促公平、強監管” 核心職能，推動法治建設與醫保業務深度融合、同頻共振，全面提升法治政府建設質效。現將具體情況報告如下：
一、工作開展情況
（一）強化政治引領，夯實法治建設組織根基。一是壓實主體責任鏈條。嚴格落實法治政府建設 “第一責任人” 制度和領導干部應知應會黨內法規和國家法律清單制度，局主要負責同志帶頭述職述廉述法。將法治建設納入局黨組重要議事日程，建立 “主要領導親自抓、分管領導具體抓、執法科室牽頭落實、責任科室協同配合” 的閉環工作機制。主動對標全區法治政府建設要求，對照督察反饋意見及問題清單，逐條細化整改措施、明確責任時限，確保各項任務落地見效，推動醫保法治建設深度融入全區法治工作大局。二是深化常態化學習教育。將《習近平法治思想》《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規及政策文件，納入局黨組理論學習中心組學習和干部職工集中學習核心內容，全年開展法治專題學習2次；組織執法骨干參加國家、市級醫保法治業務培訓，借鑒先進地區實踐經驗，持續提升依法履職能力。三是健全以考促學機制。組織全體干部職工參加法治理論知識測試，以考促學、以學促用，著力提升干部職工運用法治思維和法治方式破解工作難題、化解矛盾糾紛的能力。
（二）聚焦民生保障，筑牢醫保改革法治支撐。一是構建多層次保障體系。以法治思維引領醫保制度改革，穩步提升參保覆蓋面和保障水平。2025年度全區基本醫保參保49.28萬人，參保率持續穩定在95%以上；全年累計支付各類醫保待遇385.6萬人次、7.59億元，其中職工醫保待遇133.42萬人次、2.79億元，居民醫保待遇252.19萬人次、4.8億元，切實減輕參保群眾就醫負擔。落實長期護理保險待遇支出335.71萬元、生育保險待遇支出2925.31萬元，全面保障參保群眾多樣化、多層次醫療保障需求，持續增強群眾獲得感、幸福感、安全感。二是深化醫保支付方式改革。在2024年實現9家二級及以上醫療機構按疾病診斷相關分組（DRG）付費全覆蓋的基礎上，2025年將改革范圍延伸至所有基層、民營醫療機構，實現40家不同等級、不同類型醫療機構全覆蓋，全年DRG付費金額達4.62億元，推動醫療服務行為規范化、精細化。三是強化基金預算管理。完成2024年度總額控制付費考核清算工作，支付醫保基金8.2億元；推行醫共體總額預算，將職工醫保基金649萬元、居民醫保基金7411萬元整體納入基層醫療衛生集團年度預算包干，實行“總額預算包干、結余合理留用、超支合理分擔”，進一步提升基金使用效能和精細化管理水平。
（三）深化數字賦能，構建智能監管法治格局。一是推進智慧監管提質增效。依托智慧醫保綜合監管子系統，運用大數據、人工智能等技術手段，實現醫藥服務行為全流程自動化監控、智能化識別，全年精準鎖定違規線索，拒付55家醫療機構違規基金21.69萬元。二是強化重點領域技術監管。在23家定點醫療機構部署康復理療與血透刷臉治療現場監管系統，實現高危診療行為實時監測、全程可溯，有效彌補人工監管短板，防范基金違規風險。三是規范數字化執法流程。全面應用“執法+監督”一體化平臺，實現執法案件從立案受理、調查取證到決定公示的全流程線上辦理，推動執法程序標準化、執法行為規范化。四是優化智慧醫保服務。深化“互聯網+醫保服務” 創新應用，持續普及醫保碼應用，全區累計激活醫保碼48.82萬人，激活比例達99.5%；2025年通過醫保碼結算184.2萬人次、金額4.5億元，結算占比達49.19%，便民服務效能顯著提升。五是嚴守信息安全底線。嚴格規范醫保信息管理，強化平臺用戶權限管控，常態化開展信息安全培訓，健全數據安全管理制度，全年未發生醫保信息泄露事件，保障醫保數據安全和參保群眾信息權益。
（四）優化營商環境，激發行業法治內生動力。一是規范定點機構管理。嚴格執行醫保定點機構準入標準，嚴把 “入口關”；建立健全協議履行動態評估機制，強化全過程監管，2025年新增醫保定點機構2家，解除醫保協議36家、中止醫保協議12家，持續優化醫保資源配置。二是強化行業自律引導。堅持 “監管與服務并重、處罰與教育結合”，指導全區310家定點醫藥機構建立醫保基金使用常態化自查機制，通過政策培訓、案例警示、以案促改等方式，強化醫藥機構依法依規使用醫保基金的主體責任意識，推動行業規范健康發展。
（五）深化區域協同，服務邊際中心城市建設。一是推進異地就醫便利化。緊扣渝鄂湘黔邊際區域中心城市建設目標，以法治協同打破區域壁壘，持續優化異地就醫直接結算服務，2025年落實異地就醫直接結算14.4萬人次，支付醫保基金4422.75萬元，切實解決周邊群眾異地就醫 “跑腿”“墊資” 難題。二是持續推動藥耗集采。全年累計集采藥品耗材1.13億元，累計減輕群眾就醫負擔近1.62億元。積極推動集采藥品進民營醫院、村衛生室和零售藥店，覆蓋機構152家，有效滿足群眾日常用藥需求，打通用藥“最后一公里”。三是強化跨區域監管聯動。與市內周邊區縣協作開展醫保基金監管飛行檢查，深化溝通交流、互享監管經驗、共破監管難題，形成跨區域監管合力，筑牢醫保基金安全防線。
（六）規范決策程序，提升依法行政能力水平。一是嚴格規范性文件管理。認真落實行政規范性文件制定、公布、備案、清理全流程制度，對規范性文件100%開展合法性審核和公平競爭審查，確保文件合法合規、與上位法銜接一致。全面貫徹《中華人民共和國政府信息公開條例》，及時、規范公開法定主動公開內容，深化政策解讀，暢通意見征集渠道，主動接受社會各界監督。二是健全科學決策機制。全面落實《重大行政決策程序暫行條例》《重慶市重大行政決策程序規定》等要求，嚴格執行公眾參與、風險評估、合法性審查、集體討論決定的重大行政決策法定程序，完善備案審查、清理及決策后評估跟蹤反饋機制。聘請法律顧問1名，全年審核行政執法案件23件次，一般程序行政處罰案件法制審核率達100%，確保行政決策合法合規、科學民主。三是強化法律法規貫徹執行。常態化組織學習《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國行政復議法》《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等核心法律法規，將依法辦事貫穿醫保基金征繳、待遇支付、監管執法等各環節，確保各項工作于法有據、程序正當。
（七）嚴格執法規范，筑牢公正執法制度保障。一是建強專業化執法隊伍。嚴格執行行政執法人員持證上崗與培訓考核制度，組織參加執法資格考試，確保執法人員100%持證且培訓合格，持續提升執法隊伍專業素養。二是推進行政執法標準化。全面落實行政執法“三項制度”，依據《重慶市醫療保障行政執法工作手冊》細化崗位職責，量化執法任務。嚴格執行行政處罰裁量基準，實現執法文書、證件、著裝“三統一”，全年依法公開行政處罰決定23例，切實提升執法透明度與公信力。三是強化醫保基金綜合監管。深化“行刑銜接”“行紀銜接”機制，聯合衛健、市場監管等部門及第三方機構開展現場檢查278家，處理違規機構75家次，追回基金795.74萬元，處違約金71.14萬元、罰金98.86萬元；向紀委監委、公安、衛健等部門移送案件線索20件，形成有效震懾。積極推行非現場執法，運用數據分析提升監管效能；推動機構自查自糾，全年主動退回違規基金439.74萬元；開展違規收費專項整治，督促25家機構退還群眾多收費用17.28萬元，惠及參保群眾1.29萬人，切實維護群眾權益與基金安全。四是探索建立信用監管體系。嚴格執行醫保支付資格計分管理制度，對101家定點機構、187名從業人員實施動態計分管理，依據違規情節予以相應處理，逐步構建以信用為基礎的分級分類監管新機制。
（八）壓實普法責任，營造全民守法濃厚氛圍。一是強化內部學法自覺。引導干部職工通過重慶干部網絡學院、“學習強國” 等線上平臺，自主學習憲法、習近平法治思想及醫保領域法律法規，夯實法治理論基礎。組織工作人員和醫保從業人員開展法治政策專題學習，重點解讀核心法律法規，結合典型案例開展警示教育，提升法治素養。二是深化行業普法引導。利用日常監管、專項檢查、培訓約談等契機，向定點醫藥機構精準推送醫保基金監管法律法規和政策要求，引導其依法合規經營、主動守護基金安全。三是開展專項集中宣傳。4月份集中開展 “基金監管集中宣傳月” 活動，通過懸掛橫幅、張貼海報、發放宣傳手冊、現場答疑等形式，廣泛宣傳醫保基金監管法律法規，曝光典型違規案例，強化醫藥機構依法用基金、群眾主動護基金的意識。四是拓寬全民普法渠道。通過線上線下聯動模式，依托政務服務大廳、居民小區電梯廣告、公交車移動傳媒等載體，推送政策解讀、普法短視頻等內容，覆蓋群眾10萬余人次，營造全社會共同關注、支持、參與醫保基金監管的良好法治氛圍。
二、存在的不足和原因分析
（一）主要不足：法治專業人才隊伍建設不足。醫保行政執法涉及醫藥、法律、財務、信息技術等多個專業領域，對復合型人才需求迫切。當前，現有執法人員中具備跨領域專業背景的人才較少，法律知識儲備、專業技能水平與復雜案件辦理、精準法制審核的工作要求存在差距，在法制審核、執法指導等工作中基礎較為薄弱。
（二）原因分析：一是人才引育受限于編制。受機構編制總量限制，難以大規模引進醫藥、法律、信息技術等專業執法人才，人才隊伍新鮮血液補充不足。二是培訓體系針對性不強。現有培訓多側重醫保政策解讀，針對法律實務、專業技能、復雜案件處置的系統性、針對性培訓較少，導致執法人員知識結構更新滯后，難以滿足法治醫保建設高質量發展需求。
三、2026年工作思路和目標舉措
????2026年，區醫療保障局將堅持問題導向、目標導向、結果導向相統一，以提升法治治理能力為核心，持續深化法治政府建設，重點抓好以下工作：一是深化思想引領，提升法治建設政治站位。持續把學習貫徹習近平法治思想作為首要政治任務，將其納入局黨組理論學習中心組和干部職工學習重點，常態化開展專題學習研討，不斷提升干部職工運用法治思維和法治方式解決實際問題的能力，推動法治理念貫穿醫保工作全過程、各方面。二是強化隊伍建設，提升依法履職能力。將法治素養和依法履職情況作為干部考核評價的重要內容，健全常態化培訓機制，定期組織開展通用法律知識、醫保專業法律法規、執法實務技能專題培訓，通過專題研討、案例復盤、崗位練兵等方式，著力培養復合型執法人才，全面提升依法行政、依法監管水平。三是深化數字法治，提升智能監管效能。積極配合市醫保局推進智慧醫保綜合監管子系統升級迭代，優化監控規則模型，拓展大數據分析應用場景，提升對隱蔽性、復雜性違規行為的識別預警能力；深化視頻監控、人臉識別等技術在重點診療領域的深度應用，強化非現場監管和事前事中預警，構建智能化監管體系。四是深化協同聯動，構建共治共享格局。持續加大醫保基金監管力度，健全與公安、衛健、市場監管等部門的常態化協作機制，完善信息共享、聯合執法、案件移送、結果互認工作流程，形成普法宣傳與監管執法的工作合力，推動醫保法治 “行刑銜接”“行紀銜接” 常態化、規范化，筑牢醫保基金安全法治防線。
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